Этиология и лечение панкреатита

повреждение поджелудочной

Панкреатит – термин, означающий воспаление поджелудочной железы (ПЖ). Заболевания ПЖ встречаются у всех возрастных групп вне зависимости от региона проживания и расовой принадлежности.

Несмотря на большое количество исследований, проведенных на ПЖ, нельзя сказать о том, что ученым известно все о панкреатите, причинах его развития и течения.

Панкреатит бывает острым (ОП) и хроническим (ХП), каждый из видов воспаления имеет свои особенности в лечении, диагностике и в клинических проявлениях.

Статистика панкреатита

узи у врача

Согласно данным ВОЗ, панкреатит имеет тенденцию к омоложению и распространению болезни. В 1985 году заболеваемость составляла 3.8-4.5 людей на 100 тысяч населения, в 2000 годах эта цифра составила 6.4-7.5 людей на 100 тысяч населения. В последние годы количество людей с заболеваниями ПЖ, в частности панкреатитами, возросло ещё в полтора раза.

Обычно острые и хронические заболевания поджелудочной железы развивались в возрасте от 35-40 лет. Начиная с 2010 года, возрастной показатель заболеваемости панкреатитами в развитых странах значительно уменьшился и составляет 25-30 лет, помимо этого, все чаще панкреатиты возникают у детей и подростков.

В России отмечено ещё более интенсивное развитие заболеваемости панкреатитами среди всех возрастных групп. Показатели среди детей – 10-24, среди взрослых — 27-48 человек на 100 тысяч населения.

После установления диагноза острый панкреатит (ОП) летальность составляет 22%,  через десять лет и более — летальность равна 45%.

Виды заболевания

резкая острая боль

Панкреатит или воспаление поджелудочной железы разделяется на два основных вида:

  • острое воспаление;
  • хроническое воспаление;

Каждый из видов недуга имеет свою классификацию относительно изменений в паренхиме ПЖ и клинического течения заболевания.

При любом из видов панкреатита возникают серьёзные атрофические и дистрофические изменения в структуре поджелудочной железы. Очень часто ОП может возникать на фоне ХП, и наоборот, ХП является следствием деструкции, что возникала во время ОП.

Острый панкреатит (ОП)

девушка на диване

ОП – это обширная нозологическая форма, которая включает разнообразное количество клинических и патологических признаков деструкции ацинарной системы ПЖ.

В основе заболевания лежит массивное разрушение паренхимы поджелудочной железы собственными ферментами. Существует ряд теорий, в которых детально описан патогенез автоагрессии и лизиса структуры ПЖ.

Наибольшей популярностью пользуются теории нарушения баланса между ингибиторами ферментов и самими ферментами, в частности трипсином. В другой теории описано нарушение оттока сока поджелудочной железы в результате обтюрации или закупорки выводящих проток.

Во время разрушения паренхимы железы собственными ферментами в поджелудочной железе происходят следующие изменения:

  • выход свободных радикалов и ионов с межклеточной жидкости разрушенных клеток;
  • спазм микроциркуляторного русла с последующим увеличением зоны некроза;
  • выделение в кровь веществ, «привлекающих» лейкоциты в очаг воспаления;
  • отёк поджелудочной железы и увеличение её в объёме;
  • в результате отёка капсула начинает сдавливать ПЖ, ещё больше уменьшая приток крови;
  • лизис некротических масс ферментами лейкоцитарных клеток;
  • присоединение патогенной микрофлоры;
  • формирование абсцессов и кист;
  • регенерация ПЖ или замещение её части соединительной тканью.

Патогенез не всегда одинаковый, иногда процессы разрушения в ПЖ происходят иными путями, но при любом из видов острого течения заболевания в ПЖ возникает воспаление и отёк.

При обострении хронического панкреатита в основе патогенеза лежит фактор, который спровоцировал ухудшение болезни.

Выделяют следующие морфологические формы ОП:

  • отёчная;
  • серозная;
  • геморрагическая;
  • гнойно-некротическая;
  • некротически-жировая;
  • асептическая;
  • некротически-геморрагическая.

Иногда во время течения ОП некоторые формы могут постепенно заменять друг друга. Также острый панкреатит разделяется в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Хронический панкреатит (ХП)

Несмотря на то, что ХП имеет множество этиологических факторов, практически всегда морфологическая структура одинаковая, исключением является аутоиммунная форма ХП.

пожилая женщина держится за живот

Хроническая форма характеризуется постепенным развитием заболевания с прогрессирующим перерождением нормальной структуры на соединительную ткань.

Клиническая картина может протекать с обострениями хронического панкреатита, что сильно усугубляет недуг. Иногда течение болезни может быть без обострений.

Особенностью ХП является то, что в воспалительный процесс вовлекаются такие структуры:

  • ацинарные клетки;
  • островковые клетки (эндокринная часть);
  • интерстиций железы;
  • артерии, вены и нервные пучки;
  • протоки ПЖ.

Ключевую роль в патогенезе играет расширение протоков. Выделяют следующие виды расширения протоков:

  • полное расширение большинства проток;
  • расширение в области головки;
  • двухполюсное расширение;
  • псевдокистозные образования.

Спустя несколько лет после манифестации заболевания ПЖ может увеличиваться или уменьшаться в размере.

При лучевой диагностике в структуре ПЖ при хроническом панкреатите обнаруживают большое количество кист, абсцессов и кальцинатов. Очень часто в процесс подключается желчевыводящая система печени.

Причины развития

Причины панкреатита неоднозначны, как хронический, так и острый панкреатит могут иметь одинаковые причины.

девушка есть бургеры

Этиологических факторов очень много, течение болезни мало зависит от провоцирующего фактора.

Самые распространённые причины развития панкреатитов:

  • Алкоголь. То, что этанол принимает активное участие в развитии ОП, сомнений нет. Во время приёма спиртных напитков сок поджелудочной железы сильно изменяется, в нем исчезают буферы, и увеличивается количество белка. Это может привести к выпадению осадка и закупорке проток. Также в одной из теорий считается, что во время метаболизма этанола выделяется его альдегид, способный повреждать клетки ПЖ. Утверждают, что во время попадания спирта в двенадцатипалую кишку (ДПК) рефлекторно происходит сужение сфинктера Одди, через который происходит выход сока ПЖ.
  • Никотин. Согласно статистике, курение является причиной развития ОП у молодых людей. Также никотин является причиной панкреатита у женщин, курящие женщины имеют болезни ПЖ чаще, чем некурящие.
  • Приём жирной пищи. Жирная пища провоцирует выделение большого количества сока ПЖ, в результате чего может произойти аутолизис.
  • Отравление химикатами и медикаментозными препаратами. При попадании химикатов в ДПК может произойти стеноз сфинктера, это приведёт к накоплению ферментов в клетках железы.
    К препаратам, способным вызывать острый и хронический панкреатиты, относят следующие: нестероидные противовоспалительные, статины,  мочегонные, антибиотики и антибактериальные препараты.
  • Заболевания желчного пузыря. Есть данные о том, что при застойных явлениях в желчном пузыре желчь меняет свои химические свойства и при рефлюксе последней в паренхиму ПЖ может вызывать воспаление.
  • Аутоиммунный процесс в железе. Характерной особенностью является то, что антитела прикрепляются по ходу проток, не трогая ацинусы.
  • Тупые травмы живота. Во время травмирования поджелудочная может повредиться, и в её полость начнет попадать кровь, расширяя ПЖ и сдавливая её, это приведёт к выходу трипсина.
  • Травмы при врачебных манипуляциях. Чаще всего такое случается при операциях в верхнем полюсе брюшины.
  • Хроническая почечная недостаточность. Доказано, что во время плохой работы почек страдает ПЖ, часто такое состояние может быть триггером для развития панкреатитов.

Существуют и другие причины, но наиболее часто встречается комбинация. Например, нарушение диеты и приём алкоголя, или заболевания желчного пузыря и приём медикаментозных препаратов.

Симптомы

При хроническом и остром панкреатите симптомы будут кардинально отличаться.  Клиническая картина зависит от морфологической формы панкреатита, периода развития заболевания и вовлечения в процесс других органов и систем.

девушку тошнит

Первым симптомом, который возникает при ОП, является так называемая «панкреатическая колика». Приступ колики характеризуется появлением внезапной боли в верхних отделах живота, боль носит постоянный характер, иррадиирует в позвоночник. Больные описывают, что боль распространяется как будто по кругу тела, опоясывая живот и спину.  Боль носит постоянный характер, не усиливается и не уменьшается.  При незначительном повреждении пациент может переносить боль и обращаться за помощью спустя сутки.

Важно отметить, что «панкреатическая колика» начинается после приёма жирной, солёной или жареной пищи, после приёма алкоголя или медикаментов.

В случае развития болевого симптома панкреатита у мужчин на фоне употребления алкоголя, мужчины, как правило, повышают дозу с целью приглушить болезненность, тем самым провоцируя ещё большую деструкцию и так воспаленной железы.

Практически вместе с болью возникает тошнота и рвота. Характерным для рвоты при панкреатите является то, что она не приносит облегчения, а даже способна усилить боль. Сначала рвотные массы состоят из кусочков недавно употребленной пищи, позже это слизь и желчь.

Рвота негативно влияет на прогноз недуга, во время процесса в брюшной полости и, в частности, в ДПК сильно повышается давление, а это приводит к рефлюксу желчи через сфинктер Одди.

На протяжении  приступа пациент сильно обеспокоен, может быть апатичным и агрессивным.

Во время объективного осмотра врач должен обратить внимание на следующие симптомы:

  • наличие налёта на языке;
  • изменения цвета кожи и слизистых;
  • наличие акроцианоза;
  • симптомы раздражения брюшины;
  • пульс;
  • давление.

При наличии симптомов панкреатита у женщин следует провести пальпацию печени и желчного пузыря для исключения холецистита.

При панкреатите в 99% случаев возрастает температура тела.

При хроническом панкреатите пациент будет жаловаться на такие симптомы:

  • резкая боль в ПЖ после приема жирной, солёной, копченой, жаренной, острой пищи;
  • наличие тошноты и рвоты;
  • вздутие живота;
  • расстройства стула (кал с жиром, с гниющим запахом);
  • усиление боли при пальпации в точке Дежардена и Мейо-Робсона.

Клиническая картина может дополняться и другими симптомами, нельзя ставить диагноз, опираясь на одну лишь клинику, необходимо провести дополнительные исследования.

Диагностика

боль при осмотре живота

Диагностика острого и хронического панкреатита состоит из следующих этапов:

  • сбор анамнеза у больного или людей, которые его сопровождают;
  • объективное обследование при помощи пальпации, перкуссии, аускультации;
  • проведение лабораторных обследований мочи, кала, крови;
  • инструментальная диагностика;
  • проведение диагностической лапаротомии или лапароскопии (при необходимости).

Алгоритм проведения диагностических мероприятий одинаков как для ОП, так и для ХП. Разница может заключаться лишь в последовательности обследований.

Во время сбора анамнеза врача интересует, когда начался приступ острого панкреатита и чем он был спровоцирован. Следует узнать, были ли уже похожие ситуации, какие заболевания перенес пациент и какими болеет на данный момент.  Следует поинтересоваться, нет ли у больного вредных привычек, с чем он сам связывает свою болезнь.

Следует помнить, что некоторые препараты могут провоцировать ОП, необходимо уточнить, принимал ли лекарства пострадавший — если да, то какие.

После опроса доктор переходит к осмотру пациента. Первое, на что обращает внимание врач — это поза. Как правило, у людей с ОП или обострениями ХП наблюдается поза эмбриона. Кожа во время приступа покрыта липким холодным потом.

Язык обложен белым или сероватым налётом. Слизистые бледные, суховатые.

При пальпации отмечается боль в верхних этажах брюшины (иногда боль может быть разлита), при наличии выпота в брюшину появляются симптомы Щеткина-Блюмберга.

Передняя брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Во время аускультации живота может пропадать звук перистальтики, это связано с рефлекторным парезом кишечника. Перкуторно определяется тимпанит по всей поверхности живота.

Наблюдаются определенные лабораторные показатели.

Общий анализ крови:

  • увеличение количества лейкоцитов;
  • увеличение СОЕ;
  • анемия;
  • тромбоцитопения или вариант нормы.

При биохимии крови могут наблюдаться такие показатели:

  • увеличение общего билирубина за счет прямого;
  • смещение белкового коэффициента;
  • увеличение амилазы крови;
  • подъем креатенина крови;
  • могут быть положительными маркеры повреждения ткани.

Общий анализ мочи:

  • олигоурия или анурия (мало мочи или вовсе нет);
  • повышение амилазы мочи;
  • появление уробилина в мочи (при нарушении оттока желчи).

Лабораторная диагностика также включает определение в крови и кале разных фракций эластазы.

Инструментальная диагностика:

  • УЗД поджелудочной железы;
  • рентгенография органов брюшной полости;
  • МРК и КТ.

Во время диагностики при помощи хирургических методов проводят доступ при помощи разреза или лапароскопа, такая процедура является одним из наиболее точных методов диагностики.

Лечение

Лечение панкреатита — комплексное и длительное занятие, которое строится на доверии между больным и врачом. Необходимо безукоризненно выполнять рекомендации врача.

врач назначает лечение

Лечение ОП и ХП сильно отличается, разницы нет только в тех случаях, когда хронический панкреатит переходит в острую форму.

Для лечения острого панкреатита необходимо сделать следующее:

  • купирование боли;
  • угнетение секреции желудка и поджелудочной железы;
  • инактивация ферментов поджелудочной железы;
  • стимуляция диуреза;
  • коррекция метаболических нарушений;
  • подготовка больного к парентеральному питанию;
  • хирургическое лечение.

Для уменьшения боли используют аналептические препараты:

  • метамизол натрий;
  • питофенон;
  • фенпиверинио бромид.

Желудочную секрецию угнетают для того, чтобы уменьшить рефлекторный выход панкреатического сока в её межклеточное пространство. С этой целью используют Октреотид и ИПП.

Для инактивации ферментов ПЖ используют Апротинин. Коррекцию минерального обмена проводят при помощи кристаллоидов и коллоидов.

Лечение ХП включает:

  • коррекцию режима питания;
  • обезболивание при болевом синдроме;
  • при недостаточности ферментов заместительную терапию;
  • ИПП для снижения секреции поджелудочного сока.

Первая помощь

Боль при панкреатите является доминирующим симптомом. Первое, что необходимо сделать при развитии ОП — это снять боль. Категорически запрещается принимать пищу или питье в любом виде. Питание только парентеральное!

Следует обеспечить приложение холода к передней брюшной стенке. Пациенту необходим покой. Также ключевым моментом является назначение антиферментных препаратов для ингибирования трипсина и трипсиногена.

Диета

Питание при остром панкреатите производиться только при помощи парентерального введения глюкозы, солевых растворов и аминокислот.

девушка с помидорами

При ХП диета должна соблюдаться пожизненно, если ферментная функция ПЖ сильно страдает, перед употреблением пищи необходимо принимать ферментные препараты.

Диета включает в себя ограничение всех продуктов, что увеличивают секрецию ПЖ. К таким продуктам относится пища:

  • жареная;
  • острая и пряная;
  • жирная;
  • копченая;
  • маринованная и соленая.

Список продуктов может быть очень длинным, для предотвращения прогрессирования заболевания пищу необходимо принимать маленькими порциями на протяжении всего дня.

Медикаменты

Лечение острого панкреатита медикаментами происходит, в основном, парентеральным путём, таблетки при панкреатите принимают, как правило, только при хроническом течении болезни.

медикаменты на столе

В список обязательных лекарств входят следующие группы препаратов:

  • аналептики;
  • ингибиторы протонной помпы;
  • диуретики;
  • антиферментные препараты;
  • ферментные препараты (при хроническом панкреатите);
  • глюкоза, солевые растворы и аминокислоты для парентерального питания.

Лекарства нельзя употреблять без консультации со специалистом в области гастроэнтерологии.

Народная медицина

травы и чай

Народная медицина допустима для дополнительного лечения только в случае хронического панкреатита.

Люди используют такие растения для приготовления отваров и настоев:

  • настои льна угнетают выработку соляной кислоты желудком, снижая секреторную функцию ПЖ;
  • кисель из овса — в состав овса входит много витаминов и активных веществ, благоприятно влияющих на весь ЖКТ;
  • отвар из одуванчика имеет противовоспалительное действие;
  • настой из зверобоя и пустырника.

Польза от народных рецептов при таких серьёзных заболеваниях, как панкреатиты, очень относительна. Не стоит полагаться на отвары и настои, прежде всего, необходимо пройти курс лечения, назначенный квалифицированным специалистом.

Оперативное лечение

Боль при панкреатите говорит о том, что происходит растягивание капсулы ПЖ. Иногда пациента могут доставить в стационар слишком поздно, тогда консервативная терапия бессильна.

Основной задачей хирурга при лечении ОП и ХП является устранение некротических очагов, восстановление нормального давления в ПЖ и удаление абсцессов, кист и спаек. С целью снижения давления при отёке производят дренирование ПЖ.

Иногда делают общие анастомозы между поджелудочной железой и кишечником. Все оперативные вмешательства на ПЖ очень плохо переносятся больными.  Они имеют высокий риск летальных исходов. По возможности следует максимально быстро проводить консервативную терапию для предотвращения хирургического вмешательства.

Осложнения

Осложнения панкреатита очень грозные и негативно влияют на жизнь человека в дальнейшем.

госпитализация

Наиболее частые осложнения:

  • сахарный диабет;
  • псевдокисты ПЖ;
  • абсцессы;
  • инфильтраты;
  • склероз;
  • угнетение ферментной активности;
  • развитие синдрома хронической боли;
  • появление кальцинатов в строме ПЖ.

Каждое из осложнений может существенно снизить качество жизни пациента, и в конечном итоге привести к необратимым изменениям поджелудочной железы.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации